هل كنت متواجدا" خارج البلاد في الأسابيع الأربعة الماضية



هل كنت على إتصال بحالة مؤكدة



هل كنت على إتصال بحالة مشتبهة



هل عانيت من إرتفاع في الحرارة (أكثر من 37.8) في ال48 ساعة الماضية



هل تعاني من السعال


هل تعاني من ضيق تنفّس


هل تعاني من آلام في الحنجرة


هل تعاني من آلام في العضلات


هل تعاني من الإسهال


هل تعاني من آلام الرأس


هل تشعر بالضعف أو الإعياء اوالتعب


هل عانيت من هذه الأعراض لمدّة تقل عن الأسبوعين


عمرك أكثر من 50 سنة



هل تعاني من الإرتفاع المزمن في ضغط الدّم


هل تعاني من مرض السكري


هل تعاني من أمراض في القلب


هل تعاني من قصور كلوي مزمن


هل تعاني من أمراض السرطان


هل تعاني من أمراض رئوية مزمنة


هل تعاني من أمراض نقص المناعة (التهاب المفاصل الروماتوئيدي، الذئبة الحماميّة الجهازية، الصداف، التصلب المتعدّد، الساركوئيد...)


هل تتناول دواء الكورتيزون


هل تتناول أدوية مخفّضة للمناعة


هل تعاني من البدانة


هل أنتِ حامل


هل تدّخن


هل تعمل في الحقل الطّبي


إن كنت تعمل في الحقل الطبي، هل تلتزم بالتدابير الوقائية عندما تكون على اتصال بالمرضى